Hemorragia SUBARACNOIDEA

A hemorragia subaracnóidea é um tipo ataque causado pelo rompimento de um vaso sanguíneo, que forma uma acumulação de sangue na superfície do cérebro. O sangue oriundo de uma hemorragia subaracnóidea preenche a porção de espaço que se encontra entre o próprio cérebro e a membrana aracnóidea (a membrana média que cobre o cérebro). 

Uma grande acumulação de sangue actua como uma massa que cresce e pressiona o cérebro, interferindo com o seu funcionamento. Para além de causar este efeito, a hemorragia também interrompe o fornecimento vital de sangue para uma área do cérebro que era normalmente alimentada pelo vaso rompido. 

A hemorragia no espaço subaracnóideo é na maior parte dos casos de origem arterial e, para alguns autores, principalmente provocada por ruptura de aneurisma num dos principais vasos cerebrais. Pode também ser resultado de:

• Ruptura de um vaso;
• Malformações arteriovenosas;
• Traumas crânio-cerebrais;
• Operações neurológicas;
• Alta pressão arterial;
• Outras anomalias vasculares.

Em situações patológicas, como na hipertensão arterial, o fluxo sanguíneo cerebral perde a capacidade de auto-regulação e passa a ser dependente da pressão sanguínea, ocasionando por vezes uma hiperperfusão cerebral com hemorragias intra-cerebrais ou acelerando a aterosclorose com obstrução das artérias cerebrais por depósitos de gordura nas suas paredes. 

Nas bifurcações das artérias cerebrais, por vezes, origina-se uma região sem camada elástica (apenas com camada adventícia) principalmente na bifurcação dos vasos do polígono de Willis e das artérias que aí se originam. Com o permanente pulsar do sangue neste ponto de parede desprotegida pode surgir uma dilatação repleta de sangue - o aneurisma. Com o passar dos anos, este aneurisma aumenta gradualmente de tamanho, principalmente se existir associada hipertensão arterial. Após um determinado tamanho, as paredes tornam-se tão frágeis que podem romper ocasionando a denominada hemorragia subaracnóidea. 

Aneurisma

Sintomas:

• Dor de cabeça:

- Ataque súbito,

- Descrita como "a mais forte alguma vez sentida",

- Precedida de uma sensação de detonação dentro da cabeça,

- Dor descrita como sendo de um tipo desconhecido,

- Dor generalizada, geralmente pior na parte posterior da cabeça.

• Náuseas e vómitos:

- Podem acompanhar a dor de cabeça.

• Diminuição da consciência e vivacidade:

- Pioram temporária ou progressivamente até ao estado de coma e morte

• Dificuldades ou alterações da visão:

- Visão duplicada dos objectos,

- Diminuição do campo de visão (cegueira parcial),

- Perda de visão temporária num olho.

• Dificuldade ou perda de movimento ou sensibilidade numa parte do corpo.

• Alterações de humor e personalidade:

- Confusão,

- Irritabilidade.

Outros sintomas que podem estar associados com a doença:

• Olhos ou pupilas de tamanhos diferentes.

• Pálpebras semicerradas.

Incidência:
 

A hemorragia subaracnóidea tem uma taxa de ocorrência de cerca de 1:10 000 indivíduos, sendo mais comum entre os 20 e os 60 anos, incidindo mais na mulher do que no homem. A frequência da doença, em ambos os sexos, aumenta linearmente com a idade e a predisposição genética parece existir em alguns casos.

Mortalidade:

Cerca de 12 % dos indivíduos atingidos pela hemorragia subaracnóidea morrem antes de receber cuidados médicos e 40 % dos doentes hospitalizados morrem no espaço de um mês contado a partir da crise inicial. De entre os sobreviventes, mais de um terço fica com deficiências neurológicas graves. Nos Estados Unidos, cerca de 10 a 15 % dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital; a mortalidade cresce para os 40 % ao fim da primeira semana e cerca de 50 % morrem nos primeiros 6 meses. 

A mortalidade aumenta com a idade e o depende do estado de saúde geral do paciente. Os avanços no tratamento da hemorragia subaracnóidea resultaram numa redução da mortalidade relativa superior a 25 %. Contudo, mais de um terço dos sobreviventes ficam com grandes deficiências neurológicas. 

Tratamento:

O tratamento inicial da hemorragia subaracnóidea inclui descanso absoluto bem como medicação preventiva contra ataques, redução da dilatação cerebral e espasmos das artérias cerebrais. Todos os pacientes que contraem a doença por ruptura de aneurisma cerebral, devem ser mantidos nos cuidados intensivos, independentemente do seu quadro clínico. 

Por ter valor prognóstico e implicação terapêutica, os pacientes são classificados com escalas existentes. Assim, segundo a escala de Hunt & Hess:

Grau:

1.  Quando assintomático ou com leve cefaleia.
2.  Com moderada a severa cefaleia, rigidez de nuca ou paralisia óculomotora.
3.  Se estiver confuso, sonolento com ou sem sinais focais leves.
4.  Já em coma superficial com ou sem hemiparesia.
5.  Comatoso, resposta em extensão, sinais vitais instáveis. 

Sinais e Testes:
 

Na hemorragia subaracnóidea, o exame neuromuscular indica habitualmente irritação meníngica. O pescoço pode estar rígido e o seu movimento oferece resistência excepto nos casos de coma profundo. Pode haver sinais de deficit neurológico localizado (perdas localizadas da função nervo/cérebro). Um exame dos olhos pode indicar hemorragia no cérebro; também pode mostrar diminuição do movimento e alterações que indicam danos no terceiro e sexto nervos crânianos.

Diagnóstico por:

• Exame do fluido cérebro-espinal (punção lombar) que contenha indícios de sangue.

• Tomografia computorizada do crânio, sem contraste (o mais utilizado) ou uma MRI que mostre sangue na área subaracnóidea.

• Angiografia dos vasos sanguíneos do cérebro (angiografia cerebral) que mostre pequenos aneurismas ou outra anomalia vascular e a localização exacta da hemorragia.

Caso Clínico:

Doente com 65 anos que apresentava forte dor de cabeça, mais intensa na região posterior, afasia e alterações do comportamento.

Exame TC CE sem contraste EV, mostra evidente hemorragia subaracnóidea: