Sinais precoces de AVC ISQUÉMICO em Tomografia

A utilidade da Tomografia Computorizada nas primeiras horas de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquémico tem sido reforçada. Não só se demonstrou a sua capacidade para encontrar alterações nessas circunstâncias, como essas alterações poderão determinar ou não a indicação para a terapêutica fibrinolítica. Desta forma, é importante que todos os médicos e profissionais de saúde, envolvidos na abordagem de doentes com AVC estejam familiarizados com os sinais tomográficos precoces de um AVC isquémico.

As alterações da densidade dos tecidos cerebrais resultantes de isquemia são teoricamente visíveis em exames tomográficos realizados nas primeiras 4 horas após o seu início.

O que procurar: 

• Edema isquémico

• Sinal da artéria hiperdensa (SAH) 

• Edema cerebral 

O edema isquémico, como o seu nome indica, consiste no aumento do conteúdo de água intracelular que ocorre como consequência de isquemia. A sua tradução tomográfica é a hipodensidade do parênquima cerebral. Quando essa hipodensidade se verifica na substância cinzenta, esta perde a sua habitual diferenciação da substância branca e os seus contornos esbatem-se. Esta alteração implica a existência de tecido cerebral com danos irreversíveis. Do mesmo modo, a inexistência de hipodensidade significa que (ainda) não há lesão irreversível. 

Os locais onde devemos procurar a perda de contornos da substância cinzenta são principalmente: 

•  Ínsula

• Núcleos da base (núcleo lenticulado,cabeça do núcleo caudado, tálamo)

• Cortex

Apagamento do Núcleo Lenticular Drt (seta branca). Perda da diferenciação entre Substância Branca e Cinzenta na zona Insular Drt (setas pretas).

Escurecimento do núcleo Lenticalar à esq (setas brancas).

O sinal da artéria hiperdensa (SAH) consiste na presença, numa TAC sem contraste, de vasos hiperdensos. Isto é consequência do facto dos coágulos possuírem maior absorção em TAC do que o sangue em movimento, sendo visíveis como zonas hiperdensas ao longo do trajecto das artérias intracranianas. Embora seja possível haver SAH das artérias carótida interna e cerebral posterior, é na artéria cerebral média (ACM) que tal é mais frequente. Este sinal é altamente específico da obstrução desta artéria (se definirmos “hiperdensidade” como um aumento no coeficiente de atenuação de um segmento arterial, quando comparado com outros segmentos da mesma artéria ou sua contralateral).

SAH da ACM esq. (seta branca)

SAH da ACM drt.

O edema cerebral pode ser resultado de edema isquémico e/ou de vasodilatação (por isquemia com auto-regulação vascular mantida ou por obstrução venosa). É geralmente visível tomograficamente como apagamento dos sulcos corticais e/ou compressão do ventrículo lateral homolateral. Havendo apenas assimetria das dimensões dos ventrículos laterais, será difícil avaliar se a alteração será a compressão de um ou a dilatação do contralateral, pelo que o apagamento dos sulcos corticais é considerado uma evidência mais útil. O edema cerebral grave, com desvio da linha média, não é geralmente visível tomograficamente nas primeiras 6 horas após início dos sintomas de um AVC isquémico.

Hipodensidade e apagamento dos sulcos à Drt. (seta amarela)

Hipodensidade à drt, com perda de diferenciação entre a substância branca e cinzenta, apagamentos dos sulcos cerebrais e compressão do ventrículo homolateral.