PIELONEFRITE Aguda

A pielonefrite é a infecção urinária que atingiu o rim. As bactérias ou microorganismos que entraram pela uretra passaram pela bexiga instalaram-se no rim. Nas mulheres, na maioria dos casos, isso ocorre pela contaminação e colonização perivaginal pela flora bacteriana fecal. O representante mais importante da flora bacteriana fecal é a Escherichia coli, responsável por 85-90% das infecções urinárias. 

• Sinais e Sintomas:

Quando as bactérias atingem o rim provocam um processo inflamatório e infeccioso. Como consequência imediata, o rim aumenta de tamanho, a região lombar torna-se muito sensível a qualquer toque ou compressão e a dor lombar ou no flanco torna-se constante.

A pielonefrite quase sempre acompanhada de febre (> 37,5º C) e calafrios. A urina sai em pequenas quantidades, muitas vezes ao dia, quase sempre com ardor. Pode ocorrer gotejamento de sangue no final da micção. O paciente observa que a sua urina tornou-se mal cheirosa, turva e apresenta grumos (filamentos) no seu interior. Pode haver queixas digestivas, como náuseas, vómitos e anorexia. Desânimo, cansaço e prostração podem ser importantes. No exame físico, o médico encontra febre, dor lombar à punho-percussão e, muitas vezes, dor à palpação abdominal. 

• Diagnóstico:

O paciente que apresenta os sinais e sintomas, acima descritos, tem infecção urinária no rim. Para comprovar o diagnóstico, solicita-se um exame de urina e uma urocultura. O exame de urina apresenta sempre muitos leucócitos, eritrócitos e bactérias no sedimento urinário. Na urocultura, crescem germes em quantidades superiores a 100.000 por mililitro de urina. No hemograma, pode ter aumento dos leucócitos (leucocitose), e na hemossedimentação, o índice é muito elevado, mostrando a intensidade e gravidade da infecção urinária.

Em alguns casos, o paciente apresenta muita febre e intensos calafrios. Nesta situação, devemos afastar a possibilidade de invasão das bactérias na circulação sanguínea e, para encontrá-las, torna-se necessária uma coleta de sangue para realizar uma hemocultura. Com a hemocultura, além de identificarmos a bactéria que invadiu o sangue, podemos testar a sensibilidade aos antibióticos (antibiograma), permitindo, assim, um tratamento adequado da infecção sanguínea.

A ecografia ou o Rx simples de abdómen mostram o aumento do rim infectado e presença de possíveis lesões . Em certos casos, poderá ser necessária a realização de uma TC renal para verificar a existência e evolução das lesões renais. 

• Aspectos da imagem em TC:

Para muitos autores, a TC deve ser o método de escolha de diagnóstico das complicações associadas à PA (Pilelonefrite Aguda), assim para o seu acompanhamento evolutivo, dado a sua elevada sensibilidade e especificidade, bem como pela sua excelente correlação com os aspectos anatomopatológicos. 

A TC apresenta-se alterada em cerca de 75%-85% dos individuos com PA e os principais sinais encontrados são:

• Nefrograma retardado e heterogéneo, com aspecto radiado ou triangular, traduzindo áreas isquémicas e inflamação medular e que nos cortes realizados após 3 horas de injecção de contraste podem realçar tardiamente.

Pielonefrite aguda com nefrograma radiado (4 horas após injecção).

Concentração tardia de contraste nas áreas hipervascularizadas.

 

•  Aumento focal ou difuso por edema inflamatório.

Nefromegalia e heterogeneidade da gordura perinefretica.

• Aumento ou redução da densidade do parênquima pela presença de hemorragia ou edema, respectivamente.

Hiperdensidade do parênquima renal drt na TC sem contraste.

Hipodensidade do parênquima renal drt na fase nefrografica.

• Presença de abcessos caracterizados como imagens hipodensas e hipovascularizadas com densidade de liquido espesso (acima de15UH) e realce capsular após a injecção de contraste.

Área hipodensa com densidade liquida e contornos em definidos, caracterizando um abcesso renal. É de notar a extensão do processo infamatório para o espaço perirrenal (seta).

• Estudo de caso:

Individuo do sexo masculino, com 75 anos deu entrada no Serviço de Urgência com dores abdominais, mais intensas no quadrante superior direito. Dor à palpação, superficial e profunda, Murphy renal  pouco esclarecedor mas parece positivo à direita, Lasegue negativo. Flexão do tronco condicionada por dor intensa.  

Radiografia do abdómen sem alterações de relevo, sem níveis hidroaereos, intestino ligeiramente distendido, imagem hiperdensa no QSD (calsificação?).

Radiografia do Abdómen em Pé.

Foi feito um pedido de TC abdominal para esclarecimento, do qual se destacam as seguintes imagens:

• Aquisição pós contraste oral, sem injecção contraste EV:

• Aquisição pós injecção de contraste EV, fase venosa, 70 seg.: 

Do conjunto das imagens observa-se o fígado normodimensionado e heterogéneo, destacando-se apenas dois pequenos quistos clinicamente irrelevantes. Visicula biliar moderadamente distendida sem espessamentos relevantes. Ausência de dilatação das vias biliares.

Não se observam alterações pancreáticas ou esplénicas. É visivel calcificação grosseira da suprerrenal direita.

Ausência de pneumoperitoneu e ascite.
Salienta-se rim direito globoso com múltiplas áreas de redução de realce cortical, sugerindo esteriaçãodensificação perirrenal segmentar do parênquima no terço inferior, assim como . Estes aspectos são consistentes com pielonefrite grave à direita, sem sinais de uropatia obstrutiva.