COLECISTITE

A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar, um pequeno órgão em forma de saco, localizado no quadrante superior direito do abdómen, sob o lobo direito do fígado.

Em condições normais, a vesícula funciona como um reservatório de bílis, um líquido produzido pelo fígado, que contem enzimas que digerem as gorduras. Durante uma refeição, a bílis passa da vesícula para um canal de excreção, sendo então conduzida até ao intestino, mais concretamente ao duodeno, onde vai então participar na digestão.

Esquema anatómico

A colecistite desenvolve-se, geralmente (95% dos casos), quando um individuo tem litíase vesicular, isto é, cálculos biliares (“pedras na vesícula”), que são depósitos que se formam no interior da vesícula a partir do colesterol ou dos pigmentos biliares existentes na bílis. Se um dos cálculos sai da vesícula e provoca a obstrução do seu canal excretor, a bílis fica aprisionada no interior da vesícula, o que vai levar à inflamação da parede, seja por acção directa dos químicos existentes na bílis, seja porque a estase favorece a infecção bacteriana, constituindo-se assim a colecistite.

Representação esquemática de litíase biliar com obstrução do sistema excretor.

Um bloqueio súbito da excreção da bílis com infecção dá origem a uma colecistite aguda, contudo, se ocorrerem ataques ligeiros, repetidos, de colecistite aguda, pode-se desenvolver uma colecistite crónica, que se caracteriza por uma vesícula com parede espessada e retraída em virtude dos múltiplos episódios de inflamação e irritação da parede. Eventualmente, numa fase mais avançada, a vesícula pode estar tão retraída que perde a capacidade de armazenar e libertar a bílis.

Os cálculos biliares podem, por si só, sem que haja inflamação, causar dor recorrente devido a uma obstrução intermitente, o que é denominado cólica biliar.

ACHADOS EM TC: 

1. Distensão da Visicula Biliar; 
2. Espessamento da parede da Visicula;  
3. Hiperdensidade da mucosa (> 20 UH);  
4. Densificação ou presença de fluido perivesicular; 
5. Litíase vesicular (65-75% dos cálculos apresentam uma densidade visível). 

A visicula biliar considera-se distendida quando mede mais de 5 cm (eixo menor) e mais de 8 cm no seu maior eixo. A sua parede encontra-se espessada se a sua medida for superior a 4 mm, isto se a vesícula não se encontar colapsada (o que ocorre quando o seu eixo menor é inferior a 2 cm).

É de salientar que o espessamento difuso da parede da visícula, por si só, é um sinal pouco específico de colecistite, uma vez que este pode estar associado a outras efermidades como ascite, hepatite e outros processos inflamatórios noutros orgãos abdominais como, por exemplo, na pancreatite. Num estudo de Zissin et all, 2006, realizado a 21 individuos com pielonefrite aguda, 19 apresentavam espessamento difuso da visícula biliar.

 

Parede da visícula biliar normal, pós contraste.

Espessamento difuso da parede da visícula devido a edema subseroso.

Colecistite aguda em individuo de 84 anos que se apresentava nauseado, com vómitos e dor epigastrica difusa. A imagem axial, pós contraste, mostra litíase vesicular, espessamento da parede da vesícula, hiperdensidade da mucosa e densificação da gordura perivesicular.

Colecistite aguda em individuo com 67 anos. No exame clínico apresentava Murphy positivo e dor no flanco Drt. A imagem axial, pós contraste, mostra espessamento e distensão visicular (12,5 com de maior eixo) e densificação da gordura perivisicular.

Espessamento difuso da parede da visícula em mulher de 27 anos com Pielonefrite aguda. A imagem mostra nefrograma esteriado no Rim Esq

 

INCIDENTALOMAS da Supra-Renal

As massas da supra-renal detectadas de forma acidental no decorrer de um exame imagiológico são designadas por incidentalomas. A sua abordagem clínica é controversa. O objectivo fundamental é tentar estabelecer, se a massa apresenta secreção hormonal ou tem dimensões e características imagiológicas suspeitas de malignidade, o que implicaria tratamento cirúrgico. No entanto a maioria das massas da supra-renal são completamente inócuas e portanto podem ser apenas vigiadas.

Esquema da localização da Adrenal ou Supra-Renal.

Esquema da estrutura da glândula Supra-Renal.

 

Descritos pela primeira vez há mais de 20 anos, os incidentalomas da supra-renal tornaram-se achados frequentes na prática médica, pelo que, a abordagem correcta desta patologia é essencial. Fundamentalmente deve-se determinar se a lesão é funcionante ou não, e se é benigna ou maligna, de forma a orientar a terapêutica para a excisão cirúrgica ou tratamento conservador.

Supra-Renal normal.

Massa da Supra-Renal.

• Prevalência:

A utilização de tecnologia de alta resolução na TC permite obter uma prevalência elevada de incidentalomas, muito semelhante à obtida em autópsia . O pico da incidência é entre a 5ª e 7ª década de vida com a idade média de diagnóstico aos 55 anos.

Os achados são ligeiramente superiores, em numero, nas mulheres do que nos homens. As massas da glândula adrenal são diagnosticadas à direita em 50 a 60% dos casos, à esquerda em 30 a 40% dos casos e bilateralmente em 10 a 15% dos casos. Estas diferenças resultam da realização de ecografias abdominais onde o diagnóstico de massas da supra-renal é mais fácil à direita, pois as séries obtidas por autópsia e com uso exclusivo da TC têm uma distribuição semelhante, em ambos os lados.

O diâmetro médio das massas da glândula adrenal determinado por TAC é de 3 a 3,5 cm. Habitualmente a TC subestima a dimensão destas massas na ordem dos 20 a 47% relativamente ao exame anatomopatológico. Este é um facto a ter em conta na medida que existe uma relação estreita entre a dimensão das massas e a probabilidade destas serem malignas.

• Etiologia:

As massas da supra-renal diagnosticadas de forma acidental podem ser benignas ou malignas e podem ter origem no cortéx ou na medula da supra-renal. Os Adenomas do cortéx da supra-renal são o diagnóstico anatomopatológico mais frequente nos incidentalomas. A sua prevalência é de cerca de 52% (Figura 1). Estas são lesões benignas sem evidência de degeneração maligna.

Apesar da maioria dos adenomas do cortéx da supra-renal serem não funcionantes, 5-47% segregam cortisol e 1,6-3,3% segregam mineralocorticoides. Raramente massas benignas têm hipersecreção de androgénios ou estrogénios. Os tumores da medula são menos frequentes e representados maioritariamente pelos Feocromocitomas em cerca de 11% (Figura 1).

As glândulas supra-renais são um local frequente de metastização. Qualquer tumor primário pode metastizar na supra-renal. Os tumores onde mais frequentemente se verifica disseminação para a supra-renal são os do pulmão, mama, linfoma, leucemia, rim e ovário. A prevalência de matástases como massas acidentais da supra-renal é de 2%.

• Avaliação por TC:

A maior parte das massas adrenais diagnosticadas acidentalmente são detectadas por TC. Esta é a técnica mais eficaz para o estudo da supra-renal, tendo uma sensibilidade de 100%. 

O córtex adrenal e a maioria dos tumores benignos da supra-renal contêm grande quantidade de lípidos intracitoplasmáticos o que não acontece com os tumores malignos. As estruturas com conteúdo lipídico têm um coeficiente de atenuação menor e portanto um valor baixo de UH. Assim na TC sem contraste a densidade dos adenomas é na ordem dos 0 a 30UH. No entanto para o diagnóstico de adenoma com melhor sensibilidade (71%) e especificidade (98%) deverão considerar-se valores de densidade menores que 10 UH.

TC abdominal: Incidentaloma da SR esq. com densidade = 1.334 UH. Adenoma.

Imagem Coronal, pós contraste. Adenomas em ambas as SR.

Salienta-se que cerca de 10-40% dos adenomas não são ricos em lípidos pelo que o seu valor de densidade médio é relativamente maior. Assim nem todos os adenomas podem ser devidamente caracterizados utilizando exclusivamente a TC sem contraste.

Na TC com contraste os adenomas têm a particularidade de uma rápida captação e eliminação do contraste (washout). Este padrão mantém-se mesmo nos adenomas pobres em lípidos. Quando o valor da eliminação de contraste é maior que 50% existe uma elevada probabilidade da existência de uma massa benigna. 

Em suma, na TC os adenomas da supra-renal aparecem como:

• Massas pequenas, 
• Homogéneas,
• Margens bem definidas,
• Valores de densidade baixos,
• Rápida eliminação de contraste. 

Os adrenocarcinomas são habitualmente massas de grandes dimensões, densas e heterogéneas. A eliminação de contraste é lenta. É frequente a existência de necrose central e calcificações nestas massas. Por vezes evidencia-se invasão de estruturas anexas como o rim e veia cava.

As metástases da glândula supra-renal podem variar de dimensões microscópicas até massas de grandes dimensões. As metástases pequenas podem ter aspecto homogéneo e com limites mal definidos e as de grandes dimensões aspecto irregular e heterogéneo. Os valores de densidade podem por vezes ser sobreponíveis aos dos adenomas. No entanto a eliminação do contraste é lento nestas lesões.

Os feocromocitomas são massas ovais ou arredondadas com um diâmetro médio de cerca de 2 a 5 centímetroshipervascularização têm uma elevada captação de contraste e um aspecto heterogéneo.